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浙江康乐药业有限公司新药招商申请表

---请详细填写下面表格中的各项内容(带*号的为必填项)

填表日期:

*客户名称:

法定代表:

*联系地址

*邮政编码

*联系人员

*电 话

传真:

*移动电话

电子信箱:

*经营性质

国营商业  集体商业  个人承包商业  个人

注册资金

万元

经营范围

*申请区域

投入资金 万元
   
*曾代理/经销产品

时间/区域/业绩
   
*现有网络

及临床推广情况描述
   
*代理区域内

二甲以上医院名称
   
*拟进行的

推广模式描述

*2004年计划销售量

产品名称 第一季度 第二季度 第三季度 第四季度 全年度
头孢泊肟酯(片剂/片)

大输液(塑料瓶/瓶)

厄多司坦(胶囊/盒)
硫酸奈替米星(针剂/支)


  
  

注:申请人须提交以下资料

1.  法人:《营业执照》、《药品经营许可证》、《企业法人代码证》 复印加盖公章
2. 自然人: 身份证复印件、个人简历
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